Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации г. Тюмени
от 6 февраля 2012 г. N 8-пк

Приложение 17
к регламенту
предоставления муниципальных услуг
в сфере земельных отношений

                                          Форма заявления индивидуального

                                        предпринимателя, физического лица

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью, дата

                                              и место рождения)

                                  паспорт серия ________ N ______________

                                  выдан "____" _____________ _________ г.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                                  _______________________________________

                                             (место регистрации)

                                  проживающий(ая) по адресу: ____________

                                  _______________________________________

                                      (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                                   Заявление

     Прошу предоставить земельный участок площадью ___________  в аренду

сроком _____________________________ под временный объект, для размещения

временного объекта (нужное подчеркнуть) _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (функциональное назначение объекта)

расположенного __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес объекта, либо в случае размещения временного объекта

              адресные или иные ориентиры земельного участка,

_________________________________________________________________________

                          кадастровый номер при наличии)

"__" _______________ 20___ г. ______________ ____________________________

   (дата подачи заявления)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель заявителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата

                          доверенности, кем выдана)

"_____" _________ 20___ г. ______________________________________________

                                     подпись, расшифровка подписи

                                               Обратная сторона заявления

                                 Схема

                    местоположения земельного участка