Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации г. Тюмени
от 6 февраля 2012 г. N 8-пк

Приложение 18
к регламенту
предоставления муниципальных услуг
в сфере земельных отношений

                                               Форма заявления гражданина

                                         Директору департамента земельных

                                     ресурсов Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью, дата

                                              и место рождения)

                                  паспорт серия ________ N ______________

                                  выдан "____" ______________ ________ г.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу: ___

                                  _______________________________________

                                             (место регистрации)

                                  проживающий(ая) по адресу: ____________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

     Прошу  обследовать земельный участок  и подготовить акт обследования

земельного участка, затопляемого паводковыми и (или) грунтовыми водами, в

целях освобождения от налогообложения.

     Земельный участок принадлежит мне на основании _____________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих)

                      документов на земельный участок)

на праве _______________________________________________________________,

        (указывается вид права, на котором принадлежит земельный участок)

расположен по адресу: ___________________________________________________

                       (указывается адресное описание, кадастровый номер

                                  земельного участка (при наличии)

________________________________________________________________________.

"__" _______________ 20___ г. ______________ ____________________________

   (дата подачи заявления)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель заявителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата

                          доверенности, кем выдана)

"_____" _________ 20___ г. ______________________________________________

                                     подпись, расшифровка подписи