Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлениюГубернатора
Тюменской области
от 27 февраля 2012 г. N 27

Приложение N 6
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 28 декабря 1998 г. N 220

АППАРАТ ГУБЕРНАТОРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ -------------------------------- ул. Володарского, 45 (каб. 129) г. Тюмень, 625004

ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области

ФИО заявителя

Адрес места жительства (по паспорту)

Адрес фактического проживания

Дата рождения

Контактный телефон

Паспорт:

РФ

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

ИНН

N страхового свидетельства

ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)

произвести выплату единовременной премии к Почетной грамоте

Тюменской области в кассе аппарата Губернатора Тюменской области

перечислить единовременную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет

название организации / учреждения

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
	(подпись)
С целью получения единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области Я,
		(Ф.И.О.)

предоставляю аппарату Губернатора Тюменской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

"____" ______________ ____ г.
	(подпись)