Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 26 марта 2012 г. N 77-п

Приложение 1
к Порядку
обеспечения полноценным
питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также
детей в возрасте до трех лет

Наименование организации здравоохранения

Штамп

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                   об обеспечении полноценным питанием

                                 Выдано:

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающей по адресу:

________________________________________________________________________,

паспортные данные заявителя (законного представителя ребенка):

серия _________ N ___________________ выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда, кем)

Медицинские  показания   для  обеспечения  полноценным  питанием  (нужное

подчеркнуть):

- беременной женщины;

- кормящей матери;

- ребенка первого года жизни;

- ребенка второго года жизни;

- ребенка третьего года жизни

для себя

для ребенка _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Серия, номер полиса ОМС получателя услуги ______________________________,

действительно до _____ _________ 20___ г.

Дата выдачи ________________

Подписи членов врачебной комиссии:

(____________________________)   ________________________________________

(____________________________)   ________________________________________

(____________________________)   ________________________________________

Печать организации здравоохранения