Приложение N 3. Предварительная заявка на предоставление возмещения части расходов по доставке товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов, связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг населению труднодоступных территорий

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению администрацией
Аромашевского муниципального
района государственной услуги
по поддержке труднодоступных
территорий товарами первой
необходимости и бытовыми
услугами в части возмещения
части расходов организациям
и индивидуальным
предпринимателям

                           Предварительная заявка

   на предоставление в 20___ году возмещения части расходов по доставке

   товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов,

        связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг

                    населению труднодоступных территорий

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Прошу заключить договор  на возмещение части расходов по обеспечению

населения   товарами  первой  необходимости   и   бытовыми   услугами   в

труднодоступных территориях Тюменского муниципального района на 20___ год

     возмещение части расходов в сумме _______________ тыс. рублей, в том

числе:

     по доставке товаров первой необходимости ____________ тыс. рублей

     по аренде помещения ___________ тыс. рублей

     по оплате коммунальных услуг ___________ тыс. рублей

     на проведение капитального ремонта ___________ тыс. рублей

     указать конкретный объект __________________________________________

     на проведение текущего ремонта ___________ тыс. рублей

     указать конкретный объект __________________________________________

     на приобретение автомобильного транспорта __________ тыс. рублей

     на приобретение холодильного оборудования ___________ тыс. рублей

     по транспортным расходам,  связанным  с оказанием социально значимых

видов бытовых услуг ___________ тыс. рублей

     на приобретение оборудования  и инструментов  при оказании выездного

бытового обслуживания населения труднодоступных территорий ______________

тыс. рублей.

     Обслуживаемые труднодоступные территории ___________________________

     Пакет документов прилагается.

     Руководитель (индивидуальный предприниматель)

     М.П.