Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 апреля 2012 г. N 146-п

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из средств
областного бюджета на возмещение части
затрат на уплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных
организациях, и займам, полученным
в сельскохозяйственных кредитных
потребительских кооперативах
сельскохозяйственными товаропроизводителями
(за исключением граждан, ведущих личное
подсобное хозяйство), крестьянскими
(фермерскими) хозяйствами,
сельскохозяйственными потребительскими
кооперативами, организациями
агропромышленного комплекса,
лизинговыми компаниями

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                                _________________________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование заемщика)

просим выплатить субсидию на возмещение части затрат на уплату  процентов

по кредиту (займу) из областного бюджета, полученному в

_________________________________________________________________________

(наименование  кредитной  организации,  сельскохозяйственного  кредитного

потребительского кооператива)

по кредитному договору (займу) N ___________ от "____"___________ 20__ г.

в сумме __________________________________________________________ рублей

на ______________________________________________________________________

(цель кредита (займа)

Приложение:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в представленных документах;

- _____________________ не находится в стадии ликвидации или банкротства;

 (наименование заемщика)

- отсутствие   просроченной   задолженности   по   ранее  предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе.

2. Обязуюсь  предоставить  возможность  осуществления  контрольно-счетным

органом Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидий.

     Заемщик: ___________________________________________________________

     Местонахождение: ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     ОГРН: ______________________________________________________________

     Телефон (факс): ____________________________________________________

_____________________/____________________/

     (подпись)           (расшифровка)

"____"_________ 20__ г.

         М.П.