Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 апреля 2012 г. N 146-п

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из средств
федерального и областного бюджетов
на возмещение части затрат на уплату
процентов по кредитам, полученным
в российских кредитных организациях,
и займам, полученным в сельскохозяйственных
кредитных потребительских кооперативах
гражданами, ведущими личное подсобное
хозяйство, крестьянскими (фермерскими)
хозяйствами, сельскохозяйственными
потребительскими кооперативами

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование заемщика)

   просим Вас выплатить субсидию на возмещение части затрат на уплату

       процентов по кредиту (займу) из федерального и областного

                        бюджетов, полученному в

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации, сельскохозяйственного

                кредитного потребительского кооператива)

по кредитному договору (займу) N ____________ от "___"___________ 20__ г.

в сумме __________________________________________________________ рублей

на ______________________________________________________________________

                         (цель кредита (займа)

                              Приложение:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в представленных документах;

- _____________________ не находится в стадии ликвидации или банкротства;

 (наименование заемщика)

- отсутствие   просроченной   задолженности   по   ранее  предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе.

2. Обязуюсь  предоставить  возможность  осуществления  контрольно-счетным

органом Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидий.

_________________________________________________________________________

     Заемщик: ___________________________________________________________

     Местонахождение: ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     ОГРН: ______________________________________________________________

     Телефон (факс): ____________________________________________________

_____________________/____________________/

(подпись)            (расшифровка)

"____"_________ 20__ г.