Приложение N 3. Образец заполения заявления о предоставлении ежемесячного пособия неработающим пенсионерам и инвалидам, проработавшим на территории ЯНАО определенное количество времени, выехавшим из ЯНАО на постоянное место жительства на юг Тюменской области

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 5 декабря 2013 г.,
22 октября 2014 г.,10 апреля 2017 г.)

                                             ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Управление социальной защиты населения

                                 города Тюмени и Тюменского района

                                (наименование территориального управления

                                      (отдела управления) социальной

                                             защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении ежемесячного пособия неработающим пенсионерам

       и инвалидам, проработавшим на территории ЯНАО определенное

        количество времени, выехавшим из ЯНАО на постоянное место

              жительства на юг Тюменской области

Ф.И.О. (без сокращений)________ Иванов Иван Иванович ____________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

                  (наименование документа, подтверждающего полномочия

                       представителя, законного представителя)

проживаю по адресу: почтовый индекс________________ регион, район, город,

иной населенный пункт ___________________ улица ________________________,

номер дома _________, корпус ____________, квартира _____________________

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование   документа,   удостоверяющего   личность   гражданина/

представляемого гражданина __________ паспорт ___________________________

Адрес регистрации   по   месту  жительства: 625000 г. Тюмень, ул. Ленина,

д. 29, кв. 4 ____________________________________________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

       села, иного населенного пункта, улицы ,номер дома, квартиры)

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса по месту жительства): _______________________________

    (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

       села, иного населенного пункта, улицы ,номер дома, квартиры)

телефон_ 89222222222_________

Адрес прежнего места жительства в ЯНАО ____ г. Уренгой __________________

                                     (наименование муниципального района)

     Заявляю,  что  по  трудовому договору, договору гражданско-правового

характера    не    работаю,    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  осуществляю,  к  иным физическим лицам, профессиональная деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию, не отношусь.

     Прошу  предоставить мне /представляемому мной гражданину ежемесячное

пособие  как  неработающему пенсионеру (инвалиду), имеющему стаж работы в

ЯНАО 15 и более/ 10 и более календарных лет (нужное подчеркнуть)

     Сообщаю,  что  являюсь  /  представляемый  мной  гражданин  является

получателем  страховой  пенсии по старости (инвалидности) с 01.08.2016 г.

в  ГУ  -  Отделение Пенсионного фонда РФ по Тюменской области, г. Тюмени,

ул. Ленина, 78 __________________________________________________________

                       (адрес подразделения Пенсионного фонда РФ)

     Ежемесячное пособие ранее по месту жительства в ЯНАО выплачивалось /

не выплачивалось (нужное подчеркнуть)

     Способ выплаты (нужное отметить):

                                 /-\                         /-\

- через почтовое отделение связи \-/   по адресу регистрации \-/

                  /-\                                          /-\

- на счет в банке \-/                  фактического проживания \-/

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес*(1):

________________________ 11111@mail.ru __________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаются документы:

1.__копия паспорта_______________________________________________________

2.__копия трудовой книжки________________________________________________

3.__копия договора банковского счета_____________________________________

4._______________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Мне  известно,  и  я согласен (на), что выплата ежемесячного пособия

неработающим пенсионерам и инвалидам прекращается в случаях:

     а)  осуществления  трудовой  и  (или)  иной  деятельности,  в период

которой   гражданин  подлежит  обязательному  пенсионному  страхованию  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  15.12.2001  N 167-ФЗ  "Об

обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";

     б) истечения срока, на который установлена инвалидность;

     в)    снятия   с  регистрационного  учета  по  месту  жительства  на

территории юга Тюменской области.

     О  наступлении указанных обстоятельств, а также обо всех изменениях,

влияющих  на  доставку  ежемесячного  пособия  (изменение фамилии, имени,

отчества,  паспортных  данных,  места  жительства,  изменение  банковских

реквизитов,  счета,  открытого в кредитной организации) обязуюсь сообщить

в    течение    10  рабочих  дней  с  момента  наступления  вышеуказанных

обстоятельств.

Дата подачи заявления и Подпись заявителя   Расшифровка подписи (Ф. И.О.)

 прилагаемых к нему

   документов

______02.09.2016______   _____Иванов_____   ____ Иванов Иван Иванович ___

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется должностным лицом учреждения социального обслуживания

           населения, управления социальной защиты населения)

Заявление и документы приняты: _02.09.2016_ и зарегистрированы под N_112_

                                  (дата)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (без сокращений)____Петрова Анна

______Ивановна___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ____Иванова Ивана Ивановича___ о предосталении ежемесячного

пособия с приложением документов на _12__л. принято "02" сентября 2016 г.

и зарегистрировано под _N 112_

        Петрова                                   Петрова Анна Ивановна

(Подпись должностного лица,                   (Ф.И. О. должностного лица,

   принявшего заявление)                         принявшего заявление)

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.