Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Регламенту

                    Главе Администрации _________________________________

                    _____________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                    реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                       заявителя)

                               Заявление

               о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                   объекта капитального строительства

В  соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу  выдать

разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                    (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                        адрес, дата и номер документа)

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

2.* Градостроительный план земельного участка от "___" __________ 20__ г.

N __________________________ выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

3.* Разрешение на строительство от "____" ___________ 20___

N _______________________________________________________________________

4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _____ 20___ г.

(в   случае   осуществления  строительства,  реконструкции  на  основании

договора)

_________________________________________________________________________

5. Соответствие построенного,  реконструированного  объекта  капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

6. Соответствие   параметров  построенного,  реконструированного  объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов  капитального   строительства   приборами   учета   используемых

энергетических   ресурсов   подтверждается   (за   исключением    случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

7. Соответствие построенного,  реконструированного  объекта  капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

8. Схема,  отображающая  расположение  построенного,  реконструированного

объекта   капитального   строительства,   расположение  сетей  инженерно-

технического обеспечения в границах земельного  участка  и  планировочную

организацию  земельного   участка  выполнена  в  масштабе 1:500 в местной

системе координат отражает границы земельного участка (в электронном виде

векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                   дата выполнения работ, вид работы)

9.* Заключение органа государственного строительного  надзора  (в случае,

если предусмотрено осуществление государственного строительного  надзора)

о   соответствии  построенного,  реконструированного,  отремонтированного

объекта капитального строительства  требованиям  технических  регламентов

и   проектной   документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической

эффективности   и   требованиям   оснащенности    объекта    капитального

строительства   приборами  учета  используемых  энергетических  ресурсов,

заключение   государственного   экологического    контроля   в   случаях,

предусмотренных   частью 7 статьи 54   Градостроительного   кодекса   РФ,

получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                        дата и номер заключения)

10.* Документы о технико-экономических показателях объектов  капитального

строительства отражены __________________________________________________

________________________________________________________________________:

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

Согласно приказу Министерства регионального развития Российской Федерации

от 19.10.2006 N 121 "Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы

разрешения  на  ввод   объекта  в  эксплуатацию"  дополнительно  сообщаю,

следующие технико-экономические показатели:

а) общая   площадь   объекта   капитального   строительства   (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

б) общий строительный объем объекта  капитального  строительства,  в  том

числе надземной части (проектная/фактическая) __________________________,

в) площадь встроенно-пристроенных  помещений  (при  наличии)  (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

г) количество зданий (проектная/фактическая) ___________________________,

д) количество мест, вместимость, мощность, производительность (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

е) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) _______________________________,

ж) количество этажей (проектная/фактическая) ___________________________,

з) количество секций (проектная/фактическая) ___________________________,

и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______,

в том числе:

1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________,

к) общая площадь жилых  помещений  (с  учетом  балконов,  лоджий,  веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) _______________________________,

л) материалы   фундаментов,   стен,   перекрытий,   кровли    (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________,

м) наименование и протяженность   линейного  объекта  (м/км)  (проектная/

фактическая)____________________________________________________________;

н)** стоимость  строительства  объекта - всего,  тыс.  руб.   (проектная/

фактическая) ___________________________________________________________.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о внесении  изменений

посредством телефона, СМС-сообщения на мобильный  телефон или электронный

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                                ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

* документы предоставляются по желанию заявителя

** только для объектов, финансируемых  за  счет  средств  соответствующих

бюджетов