Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Регламенту

                    Главе Администрации _________________________________

                    _____________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                    реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                       заявителя)

                               Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

                   объекта капитального строительства

В  соответствии  со  статьей 55  Градостроительного   кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" __________ 20 ____

N ___________________ на строительство объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

по адресу: _____________________________________________________________.

Внесение изменений связано с ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

      с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                       (дата, номер, кем выданы)

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о внесении  изменений

посредством телефона, СМС-сообщения на мобильный  телефон или электронный

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                                ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _____

* документы предоставляются по желанию заявителя