Приложение N 1. Заявление на возмещение части расходов по доставке товаров первой необходимости и оказанию социально значимых видов бытовых услуг

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
по возмещению части расходов
по обеспечению населения
труднодоступных населенных
пунктов товарами
первой необходимости
и бытовыми услугами

                                  Председателю комиссии по отбору

                                  организаций и индивидуальных

                                  предпринимателей, осуществляющих

                                  доставку в труднодоступные населенные

                                  пункты товаров первой необходимости

                                  и оказание социально значимых видов

                                  бытовых услуг населению, для возмещения

                                  расходов, и определение размера

                                  возмещения в 2012 году

                                  М.П. Фролову

                                  от ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  произвести  возмещение  части  расходов  по доставке  товаров

первой необходимости  и оказанию социально значимых видов  бытовых  услуг

населению в сумме _______________________________________________________

     по следующим труднодоступным населенным пунктам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявке прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     Подпись руководителя                    Ф.и.о.

     М.п.