Приложение 1. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 мая 2017 г. N 236-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 13 июля 2015 г., 21 марта,
29 августа 2016 г., 29 мая 2017 г.)

                                        (выполняется на бланке заявителя)

                                              Руководителю управы

                                              ___________________________

                                              административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                              Заявление

       на получение разрешения на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

    государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место

                             жительства

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный номер

_________________________________________________________________________

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства, ИНН

                             физического лица)

на основании следующих документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

просит предоставить разрешение на осуществление земляных работ в целях

________________________________________________________________________.

Место производства работ ________________________________________________

                           (тротуар, пешеходная дорожка, обочина, грунт)

по адресу:______________________________________________________________.

Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

График производства земляных работ:

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу выдать в ходе

личного  приема в  Управе/выдать в ходе личного приема в МФЦ <*> /выслать

по почте/направить в форме электронного документа - нужное подчеркнуть

______________ 20___ г. _______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

     *  Данный  способ получения результата муниципальной услуги доступен

в случае подачи заявления через МФЦ