Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на вступление в брак
несовершеннолетним лицам"

                                           Главе Вагайского

                                           муниципального района

                                           _______________________________

                                           От гр.

                                           _______________________________

                                           _______________________________

                                           Проживающего(-ей) по адресу:

                                           _______________________________

                                           паспорт: серия: ______ N ______

                                           выдан _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой) ______

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(ей) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

так  как  я  нахожусь  с  ним  (с ней)  в фактически сложившихся  брачных

отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20__ г.                            _________________

                                                             (подпись)