Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 27 января 2014 г. N 2/33 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 21 мая 2013 г.,
27 января 2014 г.)
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения____________________________________________________
3. Сведения об образовании _________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
4. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение
квалификации - в течение всей трудовой деятельности)
Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Названия цикла, курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Сведения о трудовой деятельности (указываются даты начала и
окончания трудовой деятельности в соответствующей должности,
наименование организации - работодателя, ее местонахождение, по записям
трудовой книжки и справкам о совместительстве):
с___________по______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с___________по______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать отдела кадров организации,
работником которой является специалист.
6. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях
__________________ лет.
7. Наименование специальности (должности), по которой проводится
аттестация для получения квалификационной категории
_________________________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности (в данной должности)
______________________лет.
9. Сведения об имеющейся квалификационной категории по
специальности (должности), по которой проводится аттестация _____________
_________________________________________________________________________
(указывается имеющаяся квалификационная категория, наименование
специальности (должности) по которой она присвоена, и дата ее присвоения)
10. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным
специальностям (должностям) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается имеющаяся квалификационная категория, наименование
специальности (должности) по которой она присвоена, и дата ее присвоения)
11. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях _________
_________________________________________________________________________
(указываются имеющиеся ученые степени,
ученые звания и даты их присвоения)
12. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ________________
_________________________________________________________________________
(указываются сведения только о печатных научных работах, включая
наименование научной работы, дату и место публикации)
13. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских
предложениях, патентах __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается регистрационный номер и дата выдачи
соответствующих удостоверений)
14. Сведения об имеющихся почетных грамотах, благодарностях и других
наградах ________________________________________________________________
15. Знание иностранного языка ______________________________________
16. Служебный адрес и рабочий телефон, электронный адрес (e-mail)
_________________________________________________________________________
17. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам
аттестации с аттестационной комиссией ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Электронная почта (e-mail) (при наличии), номер мобильного
телефона ________________________________________________________________
19. Согласие специалиста на отправку выписки из приказа
(распорядительного акта) почтой _________________________________________
_________________________________________________________________________
(личная подпись специалиста, претендующего
на получение квалификационной категории)
20. Характеристика на специалиста:
(Включает сведения о результативности профессиональной деятельности
специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе
оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений,
практических навыков).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель организации____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
21. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить / отказать в присвоении _________________квалификационную (-ой)
(высшая, первая,
вторая)
категорию (-и) по специальности (должности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____"_________________20_____г. N________________
( N - Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной
комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту
квалификационной категории)
Ответственный секретарь
Экспертной группы ________________ _________________________________
(подпись) (ф.и.о)
<< Приложение N 1. Заявление |
Приложение >> N 3. Протокол |
|
Содержание Распоряжение Департамента здравоохранения Тюменской области от 4 июня 2012 г. N 7/33 "Об утверждении административного... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.