Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 27 января 2014 г. N 2/33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 21 мая 2013 г.,
27 января 2014 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                      Председателю областной

                                      аттестационной комиссии

                                      департамента здравоохранения

                                      Тюменской области

                                      ___________________________________

                                             Ф.И.О. председателя

                                      От ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество -

                                                   полностью)

                                      В должности________________________

                                      ___________________________________

                                        (место работы, расшифровка ЛПУ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас присвоить мне ___________________________ квалификационную

                               (вторую, первую, высшую)

категорию по специальности "___________________________________________".

                                      (указать специальность)

     Квалификационная категория ________________________ по специальности

                                (указать, если имеется)

     "__________________________" от "________"________________ 20____г

              (указать)                 дата        месяц         год

     Согласен  (-на) на получение и обработку персональных данных с целью

оценки квалификации.

     В  соответствии со 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную. А также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно  совершение  действий,  предусмотренных  ом 3 части первой

статьи    3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Содержание  действий по обработке персональных данных, необходимость

их  выполнения,  а  также  мои  права  по  отзыву  данного  согласия  мне

разъяснены.

     Дата

     подпись                                        (расшифровка подписи)