Приложение N 5. Акт проверки Управлением по делам архивов Тюменской области

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения управлением по делам
архивов Тюменской области
государственной функции "Контроль
за соблюдением законодательства
об архивном деле"

            УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ АРХИВОВ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

   ул. 8 Марта, д. 1, г. Тюмень, почтовый адрес: ул. Хохрякова, д. 59,

            г. Тюмень, 625004, тел., факс (3452) 46-35-92,

                      e-mail: uparchive@72to.ru

____________                                                  N _________

                             АКТ ПРОВЕРКИ

             Управлением по делам архивов Тюменской области

_________________________________________________________________________

                    (наименование Субъекта контроля)

N ______

     _____________ 20__ г. по адресу: ___________________________________

                                          (место проведения проверки)

     на основании _______________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

           отчества (в случае, если имеется), должность руководителя

           заместителя руководителя органа государственного контроля

               (надзора), издавшего приказ о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

                                   (наименование (ФИО) Субъекта контроля)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                               (дней/часов)

     Акт составлен: Управлением по делам архивов Тюменской области

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен  (заполняется  при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Лица, проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

     и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

           свидетельства об аккредитации и наименования органа

               по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

      представителя юридического лица, уполномоченного представителя

      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

      саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

        члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                  при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены   нарушения   обязательных  требований  или   требований,

установленных   муниципальными правовыми актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

       несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

            осуществления отдельных видов предпринимательской

                деятельности, обязательным требованиям (с

                    указанием положений (нормативных)

                            правовых актов):

     - выявлены факты невыполнения  предписаний органов  государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено ____________________________________________

     Запись  в  Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органом государственного  контроля (надзора),

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

     ____________________________________

            (подпись проверяющего)

     ____________________________________

   (подпись уполномоченного представителя

     юридического лица, индивидуального

    предпринимателя, его уполномоченного

               представителя)

     Журнал   учета   проверок    юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

     ____________________________________

            (подпись проверяющего)

     ____________________________________

   (подпись уполномоченного представителя

     юридического лица, индивидуального

    предпринимателя, его уполномоченного

               представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     ФИО ___________________________ ____________________

                  (подпись)                (дата)

     ФИО ___________________________ ____________________

                  (подпись)                (дата)

     ФИО ___________________________ ____________________

                  (подпись)                (дата)

     С актом проверки ознакомлен (а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

           или уполномоченного представителя Субъекта контроля)

_________ 20__ г.

(подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

ФИО __________________ ________

         (подпись)      (дата)

ФИО __________________ ________

         (подпись)      (дата)

ФИО __________________ ________

         (подпись)      (дата)