Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетними лицами

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Главе Администрации Голышмановского

                             муниципального района

                                                              Заявитель:

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             ____________________________________________

                                  данные документа, удостоверяющего

                             ____________________________________________

                                    личность(при его отсутствии -

                             ____________________________________________

                                   свидетельства о рождении), место

                             ____________________________________________

                             жительства (телефон, факс, адрес электронной

                             ____________________________________________

                                почты указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВСТУПЛЕНИЕ В БРАК НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ЛИЦАМИ

     Прошу  разрешить  мне  вступить  в брак  с гражданином  (гражданкой)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в  связи   с  наличием  уважительной  причины   (особого  обстоятельства)

(ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

                  (указать медицинскую организацию, в которой установлена

                  беременность либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства

                     рождении, когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

_________________________________________________________________________

           (указывается, в чем заключается угроза жизни стороны)

     - другой причиной: ________________________________________________.

             (указать причину и документ, подтверждающий наличие причины)

     Мы  (я),  законные(ый)  представители(ь)(1)  несовершеннолетней(его)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

       данные документа, удостоверяющего личность, место жительства

_________________________________________________________________________

     (телефон, факс, адрес электронной почты указываются по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

       данные документа, удостоверяющего личность, местожительства

_________________________________________________________________________

                   (телефон, факс, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

                           указываются по желанию)

     Образовательная, медицинская организация,  организация,  оказывающая

социальные услуги, или иная аналогичная организация:

_________________________________________________________________________

        (наименование, местонахождение, телефон, факс, электронный

                            адрес организации)

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ______________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

     в  связи  с наличием уважительной причины  (особого обстоятельства),

указанного  в настоящем заявлении, а также выражаем согласие на обработку

персональных данных несовершеннолетней(его) _____________________________

____________________________________________________________, в том числе

        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

в  связи  с  наличием  уважительной  причины   (особого  обстоятельства),

указанного в настоящем заявлении,  а также выражаем согласие на обработку

персональных данных несовершеннолетней(его) _____________________________

____________________________________________________________, в том числе

       (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)

сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме,  необходимом для выдачи

разрешения на вступление в брак.

"____" _____________ 20___ г.                        ____________________

                                                          (подпись)

     (1) Если   один  из  родителей  лишен  родительских  прав,   признан

недееспособным,  уклоняется  без  уважительных  причин  от  воспитания  и

содержания ребенка, а также в случае невозможности установления его места

нахождения, заявление о выдаче разрешения подлежит принятию с письменного

согласия одного из родителей,  с которым несовершеннолетний проживает.  В

этом случае в заявлении заполняется графа только в отношении родителя,  с

которым несовершеннолетний проживает.

     При отсутствии письменного согласия родителей (родителя) или лиц, их

заменяющих,     или    администрации     организации,    где    находится

несовершеннолетний  на  полном  государственном  обеспечении,   либо  при

наличии   разногласий  между  родителями заявление  о  выдаче  разрешения

подлежит   приему  уполномоченным   органом  с последующим  истребованием

письменного  согласия  органа  опеки  и  попечительства  на  рассмотрение

заявления.  В  этом  случае  в графе указываются  о  наличии  письменного

согласия   органа   опеки   и  попечительства   (дата  выдачи   согласия,

наименование органа).

     "____" ____________ 20___ г.                       _________________

                                                            (подпись)

     Приложение:

     1. _______________________;

     2. _______________________.

     Заявитель:

     "____" ____________ 20___ г.                       _________________

                                                            (подпись)