Приложение 6. Заявление о составе семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 15 мая 2017 г. N 177-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Регламенту
(с изменениями от 4 июля 2014 г.,
29 февраля 2016 г., 15 мая 2017 г.)

                                    Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                    проживающей (ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                              Заявление *

     Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

включена    в  резервный  список  на  получение  социальной  выплаты    в

планируемом году и не получила свидетельство в текущем году.

     На    дату   подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,  имеющие

значение  для  расчета  размера и (или) предоставления социальной выплаты

(смена  места  жительства,  изменение  семейного положения, состава семьи

(за  исключением  рождения  (усыновления)  ребенка  (детей)),  достижение

предельного  возраста  супругов или одного из родителей в неполной семье,

указанного в пункте 1.4 Порядка), _______________________________________

                                         изменились / не изменились

     В  случае  изменения  обстоятельств, указать какие обстоятельства из

вышеперечисленных изменились: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

       (в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия,

       имя, отчество, дата рождения ребенка, а также серия, номер,

       дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший)

     Подтверждаю  согласие  моей семьи участвовать в подпрограмме и прошу

включить  мою  семью  в  список участников подпрограммы на ________ год в

соответствии  с  датой  регистрации  заявления  на участие в подпрограмме

____________________________________.

Дата __________    Подпись ________________ ФИО__________________________

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

     * - рекомендуемая форма