Приложение 4. Акт обследования жилого помещения

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 5 мая 2015 г. N 289-рк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 19 августа 2013 г.,
5 мая 2015 г.)

                                   Акт

                 обследования жилого помещения по адресу:

               ____________________________________________

г. Тюмень                                       "____" __________ 201_ г.

Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

1. В жилом помещении фактически проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и место рождения	Регистрация по месту жительства (по месту пребывания)	Паспортные данные/свидетельство о рождении	Место работы, телефон

2. Основания и дата вселения в жилое помещение: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дополнительные сведения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи проживающих: _____________________________ (Ф.И.О.)

                              (подпись)

                     _____________________________ (Ф.И.О.)

                              (подпись)

Подписи лиц, производящих обследование: ________________________ (Ф.И.О.)

                                               (подпись)

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                               (подпись)