Приложение N 1. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Тюменской области

Информация об изменениях:

Распоряжением Управления ветеринарии Тюменской области от 24 апреля 2017 г. N 03 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 11 апреля,
1 ноября 2016 г., 24 апреля 2017 г.)

                                 ФОРМА

     ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

     ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В ТЮМЕНСКОЙ

                                ОБЛАСТИ

                             В Управление ветеринарии

                             Тюменской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, контактный телефон,

                                         электронная почта)

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации (по паспорту) ____________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия ____________ N ______________

                             Выдан ______________________________________

                             ________________ Дата выдачи _______________

                               Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской

области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления ветеринарной деятельности: __________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     копия   документа,  подтверждающего  наличие  высшего  или  среднего

ветеринарного    образования    (по   желанию  заявителя  предоставляется

нотариально удостоверенная копия данного документа).

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации  в  соответствии  с  действующим  законодательством Российской

Федерации.    Недостоверной    информацией    признается  информация,  не

соответствующая  действительности,  содержащая  неправильные или неточные

сведения.

     Прошу  выписку  из реестра зарегистрированных специалистов в области

ветеринарии,    занимающихся  предпринимательской  деятельностью  (нужное

подчеркнуть):

     - направить по почтовому  адресу: _________________________________;

     - выдать на руки на личном приеме.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  сведений  и  документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

                      ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Согласие на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  области  персональных  данных, в том

числе  в  автоматизированном  режиме, в целях осуществления регистрации в

качестве     специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью в Тюменской области.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной

почты,  адрес  регистрации,  паспортные  данные,  вид деятельности, место

осуществления    ветеринарной  деятельности,  ИНН,  ОГРНИП,  сведения  об

образовании,    сведения    о   государственной  регистрации  в  качестве

индивидуального  предпринимателя  и  о  постановке  на  учет  в налоговом

органе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных  в рамках осуществления

регистрации  в  качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося

предпринимательской деятельностью.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих  мои  персональные данные. Уведомлен, что имею

право    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

уведомления в Управление ветеринарии Тюменской области.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                             (подпись заявителя, фамилия, инициалы)