Приложение 4. Отчет о предоставлении субсидий на приобретение жилья выезжающим гражданам

Приложение 4

к приказу Министерства

промышленности и энергетики РФ

от 28 июля 2005 г. N 217

(форма)

                                Отчет

              ________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления)

              о предоставлении субсидий на приобретение жилья

               выезжающим гражданам за______________ 200_ год

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Количественный состав семьи	Последнее место работы в организациях угольной промышленности, профессия, должность	Регион вселения город (поселок), улица, NN дома и квартиры	Сумма субсидии, рублей	Дата заключения договора	Фактически перечислено, рублей	Дата оплаты	Номер платежного поручения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итого	X	X	X		X		X	X

От органа местного самоуправления

(должность, ф.и.о., подпись, печать)