Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания Российской Федерации и ведомственные знаки отличия в сферах образования, здравоохранения, культуры, социального обеспечения, физической культуры и спорта

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 сентября 2017 г. N 27-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая 2013 г.,
20 сентября 2017 г.)

                                          В _____________________________

                                           ______________________________

                                                (указывается наименование

                                                      управления (отдела)

                                             социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам,

      имеющим почетные звания Российской Федерации и ведомственные

      знаки отличия в сферах образования, здравоохранения, культуры,

          социального обеспечения, физической культуры и спорта

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу (согласно регистрации) ______________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон _______________________ Электронный адрес ______________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ (наименование)

заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право

на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     В  соответствии  с Законом Тюменской области "О социальной поддержке

отдельных  категорий  граждан  в  Тюменской области" прошу установить мне

/представляемому  мной гражданину (нужное подчеркнуть) доплату к пенсии и

сообщаю,  что  я/  представляемый  мной  гражданин  (нужное  подчеркнуть)

оплачиваемой    работы    не   имею  /  не  имеет  (нужное  подчеркнуть),

предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь / не занимается (нужное

подчеркнуть).    О    поступлении   на  оплачиваемую  работу,  о  занятии

предпринимательской    деятельностью    обязуюсь  сообщить  в  управление

социальной защиты населения по месту жительства.

     К заявлению прилагаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю,  что  я/представляемый  мною гражданин (нужное подчеркнуть)

являюсь  /является  (нужное  подчеркнуть)  получателем пенсии по старости

(инвалидности)   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28.12.2013

N 400-ФЗ  "О  страховых пенсиях) (нужное подчеркнуть) ("О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации") с _______________________

                                         (указать дату назначения пенсии)

     Прошу выплатить доплату к пенсии через _____________________________

_________________________________________________________________________

   (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес* ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________________

                                        (подпись заявителя)

___________________________ _____________________________________________

 (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

                            (линия отрыва)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. _____________________ об установлении доплаты к пенсии

принято "____" ____________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_____________________________________________

(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

     *  На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.