Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 ноября 2016 г. N 23-р настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Регламенту

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,

            признанного пострадавшим от политических репрессий

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                 (на основании записи в паспорте)

прошу     выдать     удостоверение    реабилитированного    лица /  лица,

признанного пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче удостоверения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  документе о реабилитации гражданина или о признании его

пострадавшим    от  политических  репрессий,  выдаваемые  уполномоченными

государственными органами: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

            о приеме документов для получения удостоверения

                    реабилитированного лица или лица,

             признанного пострадавшим от политических репрессий

     Заявление __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

______________ __________________________________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)