Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения"

                             Главе администрации Заводоуковского

                             городского округа

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                              Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

                случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                      представлять их интересы)

Примечание: Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;  для представителя  физического

лица  указываются   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая форма,  адрес  места

нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного

представлять   интересы   юридического  лица,   с  указанием   реквизитов

документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения : ________________________________

                                           (указываются полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_______________________________________________________ жилого помещения,

    занимаемого на перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

           (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

_________________________________________________________________________

                                   указать)

согласно  прилагаемому проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

20__ г. по "___" _____________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в _____________________ дни.

     Обязуюсь:  - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии

с проектом (проектной документацией);

     - обеспечить   свободный  доступ   к   месту   проведения  ремонтно-

строительных   работ  должностных  лиц  органа  местного   самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного  им органа  для  проверки

хода работ;

     - осуществить   работы  в  установленные  сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство   и (или)  перепланировку  получено  от

совместно   проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" ______________ _______ г.

N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

______________________________________________________ на _______ листах;

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия;

     2) проект    (проектная    документация)   переустройства   и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4) заключение  органа  по охране памятников архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения  (предоставляется в случаях,  если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно  отсутствующих членов

семьи   нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на __________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*

"___" __________ 20__ г. ___________________ ____________________________

         (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" __________ 20__ г. ___________________ ____________________________

         (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" __________ 20__ г. ___________________ ____________________________

         (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _______________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________________ 20__ г.

                                       N ________________________________

Расписку получил                       "____" __________________ 20___ г.

                                       __________________________________

                                               (подпись заявителя)

____________________________________

          (должность, Ф.И.О.

_______________________________________   _______________________________

должностного лица, принявшего заявление)             (подпись)

     * Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица,  принимающего

документы.  В  ином случае представляется оформленное  в  письменном виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.