Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                  Председателю Жилищной комиссии

                                  Администрации Ишимского района

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                                личность,

                                  _______________________________________

                                             местожительство

                                  _______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                     указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу    предоставить  мне  (служебное  жилое  помещение  или  жилое

____________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

помещение  в  общежитии)   муниципального  специализированного  жилищного

фонда, расположенное по адресу: _________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

     (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

        самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях

           и которым подано ходатайство, занимаемая должность,

            обстоятельства, свидетельствующие о наличии права

              на предоставление служебного жилого помещения

              в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     ____________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     ____________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     ____________________________________________________________________

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

            использования жилого помещения, данные документа

                  о праве пользования жилым помещением)

_________________________________________________________________________

Сведения  о наличии  у заявителя и членов его семьи  жилых  помещений  на

праве собственности или   в  пользовании  по  договору социального найма,

найма специализированного жилого помещения на территории города Тюмени:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                правоустанавливающего документа на них)

    Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления о предоставлении

жилого  помещения по договору социального найма посредством СМС-сообщения

на мобильный телефон: ___________________________________________________

                       (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

2. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

3. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

4. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

5. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена, подлинность  подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________