Приложение 4. Заявление на предоставление жилых помещений фонда коммерческого использования

Приложение 4
к Регламенту

                                  Председателю Жилищной комиссии

                                  Администрации Ишимского района

                                  _______________________________________

                                  Заявитель:

                                  1. ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные документа, удостоверяющего

                                                личность,

                                  _______________________________________

                                             местожительство

                                  _______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                     указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                    Дата ________________

     Прошу предоставить мне жилое помещение жилищного фонда коммерческого

использования, расположенное по адресу: _________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

            (указать наименование предприятия, учреждения, орган местного

               самоуправления, орган государственной власти, с которым

                    состоит в трудовых отношениях и которым подано

                           ходатайство, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     ____________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     ____________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     ____________________________________________________________________

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

           использования жилого помещения, данные документа

                о праве пользования жилым помещением)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма специализированного жилого помещения на территории города Тюмени:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                правоустанавливающего документа на них)

     Прошу    уведомить    о   результатах   рассмотрения   заявления   о

предоставлении жилого помещения по договору социального найма посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

2. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

3. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

4. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

5. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена, подлинность  подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________