Приложение 4. Заявление на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 4
к регламенту

                                                      Главе администрации

                                        Заводоуковского городского округа

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на ввод объекта в эксплуатацию

г. Заводоуковск                                  от "____"_________20__г.

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, Ф. И. О. руководителя, Ф. И. О. гражданина,

_________________________________________________________________________

                           паспортные данные)

     Информирую Вас, что ________________________________________________

                        (наименование организации, Ф. И. О. гражданина)

завершено строительство (реконструкция, капитальный ремонт)

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

              (район, населенный пункт, улица, N участка)

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  ввод в эксплуатацию завершенного

строительством, (реконструкцией, капитальным ремонтом) объекта __________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                          (наименование населенного пункта, улица, номер)

     Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) объекта __________

____________________________________________ осуществлялось на основании:

          (наименование объекта)

разрешения на строительство  (реконструкцию,  капитальный  ремонт) органа

местного самоуправления (правительства области)__________________________

                                                     (наименование)

от ____________________________ N____________________________.

     Пользование земельным участком осуществляется на основании _________

_________________________________________________________________________

       (договор аренды, свидетельство на право собственности, др.)

от ___________________________ N____________________________.

     Сообщаю данные об инженерном обеспечении объекта:

- водоснабжение _________________________________________________________

                      (централизованное, скважина, колонка, колодец)

- канализование _________________________________________________________

                       (централизованное, выгреб, надворный туалет)

- энергоснабжение _______________________________________________________

                       (централизованное, местная энергоустановка)

- теплоснабжение ________________________________________________________

                       (централизованное, местная котельная, печное)

- газоснабжение _________________________________________________________

                        (централизованное, баллонное, отсутствует)

- другие инженерные коммуникации ________________________________________

     Документы, необходимые для выдачи разрешения  на ввод в эксплуатацию

объекта _____________________________________ законченного строительством

               (наименование объекта)

(реконструкцией , капитальным ремонтом), прилагаю.

____________ 20 ___ г.                                  _________________

                                                            (подпись)