Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 4 июля 2012 г. N 254-п

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) - для получения пособия на ребенка ___

Паспорт гражданина ___________________________ (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон __________________ Электронный адрес ____________________________

Наименование органа, организации, располагающих  сведениями  о гражданах,

совместно зарегистрированных в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                        адрес их местонахождения)

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть)

- пособие   на  ребенка,   на  ребенка   одинокой  матери,   на   ребенка

военнослужащего срочной службы ___________________________ (указать место

службы  или  наименование  и  местонахождение  военного  образовательного

учреждения), на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются

от уплаты алиментов __________________________________ (указать реквизиты

решения суда о взыскании алиментов), ____________________________________

(указать наименование и местонахождение общеобразовательного учреждения,

если ребенок достиг возраста 16 лет);

- адресную социальную помощь в виде социального пособия _________________

_________________ (указать сведения о причинах, дающих право на получение

адресной социальной помощи:  многодетность,  малоимущность,  безработица,

обучение по очной форме, инвалидность, пенсионный возраст и т.п.), ______

_________________________________ (указать наименование и местонахождение

образовательного учреждения, если ребенок достиг возраста 16 лет).

Заявляю, что за период с _________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные (супружеские) отношения, наименование органа, их выдавшего	Категория (ребенок, учащийся, инвалид, безработный и др.), наименование органа, выдавшего документ, подтверждающего данную категорию

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу выплатить пособие, адресную социальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, электронный адрес)

Я уведомлен(а),  что  мои  (моей семьи)  персональные  данные  могут быть

использованы  (переданы)  другим  учреждениям   (организациям)   с  целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

Я обязуюсь  извещать  органы  социальной защиты  населения  о наступлении

обстоятельств, влияющих  на предоставление (прекращение)  мер  социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

Дата ________________                         Подпись ___________________

_________________________________________________________________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)