Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 4 июля 2012 г. N 254-п

Приложение N 2
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________ ________ ______________

                                    вид документа   серия       номер

_________________________________________________________________________

                          кем выдан, дата выдачи

Адрес по месту жительства (пребывания) __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование органа, организации,  располагающих сведениями  о гражданах,

совместно  зарегистрированных  в  жилом  помещении,  форма  собственности

жилищного фонда жилого помещения ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес

        их местонахождения, форма собственности - государственная,

                        муниципальная, частная, др.)

Прошу оказать материальную помощь

в размере __________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации,

которую не могу преодолеть самостоятельно _______________________________

________________________________________________________________________.

Что нарушает жизнедеятельность __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,  что ранее  получал адресную социальную  помощь  и  материальную

помощь __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (от кого, когда, в каком размере)

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Я уведомлен,  что  мои  персональные данные  могут быть  переданы  другим

учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Я предупрежден  о  том, что должен  представить  отчет  об  использовании

выделенных  мне  бюджетных  средств,   а  также  об  ответственности   за

достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений

и достоверность документов подтверждаю.

__________________________                         ______________________

         (дата)                                          (подпись)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

линия отреза

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)