Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

                               Директору

                                _________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                                _________________________________________

                                             ФИО директора

                                _________________________________________

                                  ФИО родителя (законного представители)

                                _________________________________________

                                прожинающего по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

                            фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

___________________________________________ в ______ класс.

     С   уставом  школы,  лицензией  на  право  ведения   образовательной

деятельности,    со    свидетельством   о   государственной   регистрации

образовательного   учреждения,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми  школой,   правилами  поведения  обучающихся   ознакомлен(а)

__________________________________________.

подпись родителя (законного представители)

     Даю согласие на обработку  и использование  моих персональных данных

(ФИО, дата, место рождения,  сведения  о гражданстве, паспортные  данные,

сведения об образовании,  сведения о месте работы, сведения  о социальных

льготах,  адрес фактического места жительства,  адрес по прописке, номера

личных   телефонов,  информация  о  страховом  пенсионном  свидетельстве,

информация о идентификационном номере налогоплательщика, и т.п.)  и моего

ребенка  (ФИО, дата, место рождения, сведения  о гражданстве,  паспортные

данные,   сведения  об  образовании,  сведения  о  воинской  обязанности,

сведения   о  социальных  льготах,  информация  о  страховом   пенсионном

свидетельстве,  информация об идентификационном номере налогоплательщика,

и  т.п.),   Муниципальным   автономным  общеобразовательным   учреждением

"Средняя общеобразовательная школа N ____", в целях, определенных Уставом

школы, предоставленных мной в процессе обучения моего ребенка  в школе  и

размещение  их федеральной базе данных и базе данных субъектов Российской

Федераций,   в   которые   вводятся    данные   об   участниках   единого

государственного   экзамена  и  о  результатах  единого  государственного

экзамена,  в базах данных Школы, различными способами:  в том числе путем

осуществления автоматизированного анализа персональных данных, передачи в

Комитет  по  образованию  администрации  города  Тобольска,   Департамент

образования  и науки Тюменской области без ограничения срока действия.  Я

проинформирован(а),  что  под  обработкой персональных данных  понимаются

действия   (операции)  с  персональными  данными   в  рамках   выполнения

Федерального  закона  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ,  а  конфиденциальность

персональных данных соблюдается операторами в соответствии с требованиями

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие может  быть

отозвано мной в письменной форме  за 60 (шестьдесят) дней  до прекращения

действия согласия.

____________ 20__ г                                     _________________

                                                             подпись