Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Тюмени от 16 июля 2012 г. N 85-пк "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче технических условий на присоединение к сетям ливневой канализации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче технических условий на присоединение к сетям ливневой канализации
- Приложение N 2. Форма заявления о выдаче технических условий на присоединение к сетям ливневой канализации
Приложение N 2. Форма заявления о выдаче технических условий на присоединение к сетям ливневой канализации
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 5 февраля 2018 г. N 42-пк
Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 23 января 2017 г.,
5 февраля 2018 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ
К СЕТЯМ ЛИВНЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ
Директору
_________________________________________
(наименование органа Администрации
города Тюмени)
Заявитель: ______________________________
(для физического лица: Ф.И.О. полностью,
реквизиты документа,
_________________________________________
удостоверяющего личность, место
_________________________________________
жительства, номер телефона;
_________________________________________
для юридического лица: наименование,
организационно-правовая форма,ИНН. ОГРН,
_________________________________________
адрес места нахождения, номер телефона,
Ф.И.О. полностью лица, уполномоченного
представлять
_________________________________________
интересы, юридического лица)
________________________________________.
Заявление
Дата: _____________
Прошу Вас выдать технические условия на присоединение к
муниципальным сетям объектов ливневой канализации.
Наименование объекта ____________________________________________________
(кадастровый номер земельного участка, кадастровый
(условный) номер объект капитального строительства)
Право заявителя на земельный участок, объект капитального
строительства зарегистрировано в Едином реестре недвижимости (отметить
знаком "V")
/-\
\-/ да
/-\
\-/ нет
Если выбран вариант "нет", указать, кем предоставлено право
пользования земельным участком, объектом капитального строительства
(отметить знаком "V")
/-\
\-/ Администрация города Тюмени
/-\
\-/ Департамент имущественных отношений Тюменской области
/-\
\-/ иное лицо
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, на основании которого
земельный участок, объект капитального строительства предоставлен в
пользование (тип объекта, адрес)
Расход поверхностных стоков (литров/в секунду) _____________________
_________________________________________________________________________
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством
звонка на мобильный телефон/ ________________________________;
сообщения на адрес электронной почты: _____________________________.
|
способ направления результата услуги отметить знаком "X" |
в виде бумажного документа |
в виде электронного документа |
||
|
При личном обращении |
Почтовым отправлением |
Посредством электронной почты |
||
|
Способ направления результата услуги |
|
|
|
(адрес электронной почты) |
Приложение:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________;
Подпись заявителя:
"___" _____________ 20____ г. ______________/____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _____________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления ___________________________.
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20___ г. N _____.
Расписку получил "___" _____________ 20____ г. __________________________
(подпись заявителя)