Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 29 декабря 2016 г. N 252 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 11 марта 2014 г.,
29 декабря 2016 г.)

	В
	(наименование органа местного самоуправления
	муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от
	(указывается собственник жилого помещения,
собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

            реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

            кем и когда выдан),  место  жительства, номер телефона, адрес

            электронной; для представителя  физического лица указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для юридических лиц указываются: наименование, организационно

            -правовая форма,  адрес  места  нахождения,  номер  телефона,

            фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного представлять

            интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

            удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _________________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                                     наименование поселения,

_________________________________________________________________________

            улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом __________, корпус (владение, строение) ___________, квартира _______

из  жилого  (нежилого)  в  нежилое (жилое)  (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                            (вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                        реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________ 20__ г.

по "__"_____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов ______________________ дни

        (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

       с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___

листах;

5) проект (проектная документация) переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		При личном обращении
	В электронном виде Посредством федерального / областного порталов			В администрацию
		(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: ____________________			В МФЦ

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме				20		г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов				20		г.
	N
Расписку получил				20		г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

(должность,
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)