Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к Регламенту

                              Главе Администрации Ишимского района

                              ___________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                              местожительство

                              ___________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                              указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с ______________________________ (со сносом, реконструкцией,

переводом в нежилое) занимаемого  мною  по договору социального найма  от

"___" _______ N _____ жилого помещения, расположенного по адресу: _______

_________________________________________________ площадью _______ кв. м,

состоящие из _____ комнат.

     На  настоящий  момент  в  жилом помещении проживают (указываются все

зарегистрированные   по   месту   жительства  граждане с учетом  временно

отсутствующих):

     1. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать где и в связи с

чем он находится ________________________________________________________

     Прошу   предоставить   мне  по  договору   социального  найма  жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

на следующий состав семьи:

     1. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

2. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

3. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

4. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

5. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя   установлена,   подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________