Приложение 18. Заявление

Приложение 18
к Регламенту

                                  Главе Администрации Ишимского района

                                  ________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства,

                                             (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                           адрес электронной почты

                                      указывается по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь нанимателем жилого помещения,  расположенного  по  адресу:

____________________________________________________________ на основании

договора социального  найма N ____ от ___________, в связи с объединением

в одну семью  с _________________________________________ (фамилия,  имя,

отчество),   являющимся   нанимателем  жилого  помещения,  расположенного

по адресу: _______________________________________, на основании договора

социального найма N ____ от __________ прошу заключить  со  мной  договор

социального найма на жилые помещения N ______, находящиеся в квартире  по

ул. _________________________________, внести в договор социального найма

членов моей семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения
1.
2.
3.

Наниматель другого помещения:

______________________________________

_________________________________   _____________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

    Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

    Документ,   подтверждающий   изменение  имени или фамилии  заявителя:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          номер и дата документа)

    Подпись заявителя

__________________________  _______________________ (расшифровка подписи)

Личность    заявителя    установлена,   подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и)

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий   изменение  имени  или  фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          номер и дата документа)

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________