Приложение 16. Заявление

Приложение 16
к Регламенту

                                  Главе Администрации Ишимского района

                                  ________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                     данные паспорта, место жительства,

                                              (телефон, факс,

                                  _______________________________________

                                           адрес электронной почты

                                      указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать  обмен  занимаемого  мною по договору  социального

найма N ___ от _______ жилого помещения, расположенного по адресу: ______

_________________________________________________________________________

на жилое помещение, занимаемое по договору социального найма N _______ от

_____________ гр-м _____________________________________________________,

расположенное по адресу: ________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          номер и дата документа)

Приложение:

     1. _______________________________________________________________;

     2. _______________________________________________________________;

     3. _______________________________________________________________;

     4. _______________________________________________________________.

Подпись заявителя

__________________________       __________________ (расшифровка подписи)

Личность     заявителя   установлена,   подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

     Я (мы) 1. ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

            2. ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

            3. ____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

являясь членом (ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

не возражаю против обмена указанного жилого помещения на жилое помещение,

расположенное по адресу: ________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия  представителя  члена  семьи  (в

случае подписания заявления представителем): ____________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

Подписи члена (ов) семьи нанимателя:

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

______________________                     ______________________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________