Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к Регламенту

                              Главе Администрации Ишимского района

                              ___________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                              местожительство

                              ___________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                              указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я _____________________________ являюсь нанимателем жилого помещения

по договору социального найма от "___" ________ N ______ жилого помещения

(при  отсутствии  оформленного  договора социального найма данные ордера,

решения суда о признании права пользования) ____________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

______________________________ площадью ______  кв. м, состоящие из _____

комнат признанного не непригодным для проживания "___" _________ N ______

                                        (дата и номер решения о признании

                                            непригодным для проживания)

     На настоящий момент  в  жилом помещении  проживают  (указываются все

зарегистрированные  по  месту   жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

     1. ____________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. ____________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. ____________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где и в  связи

с чем он находится ______________________________________________________

     Я и члены моей  семьи  состоят  (не  состоят)  на  учете  в качестве

нуждающихся в жилых помещениях __________________________________________

     В случае если состоят  на  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, указать где,  по  каким  основаниям,  каким составом семьи, с

какого времени: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об изменении условий, послуживших  основанием  для  принятия  на

учет граждан в качестве  нуждающихся в жилых помещениях на момент  подачи

настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются данные при их наличии об изменениях места жительства лица,

    состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава семьи,

   изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади занимаемого

     жилого помещения, доходов, произведенные за последние пять лет

   сделки отчуждения жилых помещений. При наличии указанных изменений

 также указываются данные документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     Прошу   предоставить   мне  по  договору   социального  найма  жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

на следующий состав семьи:

     1. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. ____________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, степень родства)

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

2. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

3. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

4. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

5. ______________________________   _______________ (расшифровка подписи)

     Личность заявителя  установлена,   подлинность   подписи   заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________