Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
о предоставлении муниципальной
услуги по признанию молодой семьи
участником подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей"
федеральной целевой
программы "Жилище"
на 2011 - 2015 годы

            _______________________________________________

                   (орган местного самоуправления)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить  в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _______________________

__________________________________________ "__" ________________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"   федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015  годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) __________________________________________ _____________ ____________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

2) __________________________________________ _____________ ____________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

3) __________________________________________ _____________ ____________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

4) __________________________________________ _____________ ____________.

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)     (расшифровка

                                                              подписи)