Приложение N 3. Заявление представителя несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту

                                               Заместителю главы г. Ишима

                                                           В.Б. Белоусову

                                       От гр. ___________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       паспорт: серия: _______ N ________

                                       выдан ____________________________

                                       телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить заключить брак моей (моему) подопечной (подопечному)

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: _____________________________________________,

с гражданином (гражданкой) _____________________________________________,

                                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: _____________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _________________ 20____ г.              ________________________

                                                        (подпись)