Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                               Заместителю главы г. Ишима

                                                           В.Б. Белоусову

                                       От гр. ___________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       паспорт: серия: _______ N ________

                                       выдан ____________________________

                                       телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: _____________________________________________,

так как я нахожусь с ним (ней) в фактически брачных отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _________________ 20____ г.              ________________________

                                                        (подпись)