Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                    Начальнику управления

                                     экономики и стратегического развития

                           администрации Ярковского муниципального района

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                (полное наименование юридического лица)

                           Адрес: _______________________________________

                                   (местонахождение юридического лица)

                           Телефон (факс): ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)

в лице __________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

________________________________________________________________________,

              (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

расположенный:___________________________________________________________

                    (Юридический адрес, фактическое местонахождение)

Государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании юридического

лица:

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающие  факт  внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________, данные документа о постановке на

учет в налоговом органе _________________________________________________

Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи

_________________________________________________________________________

                      (наименование и вид лотереи)

Срок проведения лотереи

_________________________________________________________________________

                  (указывается срок проведения лотереи)

На   обработку   персональных  данных  посредством  их  получения в целях

предоставления муниципальной услуги согласен.

Организатор лотереи

Руководитель                 ___________          _______________________

(уполномоченное лицо)         (Подпись)                    (ФИО)

_________________________________________________________________________

              (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

М.П.