Приложение N 2. Заявление на получение разрешения по осуществлению автомобильной перевозки опасного груза

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортного
средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

                                          В администрацию Заводоуковского

                                          городского округа

                                          от ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оформить разрешение  на осуществление автомобильной перевозки

опасного  груза  по  автомобильным  дорогам  общего  пользования местного

значения муниципального образования Заводоуковский городской округ.

     Для оформления разрешения сообщаю следующие сведения:

     1. _________________________________________________________________

             (наименование, место нахождения, ФИО руководителя и тел.

               организации, контактный тел., ИНН - для юридического

                  лица; фамилия, имя, отчество, место жительства,

                    данные документа, удостоверяющего личность,

                    ИНН - для индивидуального предпринимателя)

     2. _________________________________________________________________

     (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, перевозку

                    которого перевозчик намерен осуществить)

     3._________________________________________________________________

       (сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном

             средстве: вид, марка, модель транспортного средства,

           регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

     4. _________________________________________________________________

          (предполагаемый маршрут, дата и сроки осуществления перевозки

                   опасного груза, место погрузки и разгрузки)

     5. _________________________________________________________________

     (наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес

      электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза

     6. _________________________________________________________________

                             (дополнительные сведения)

     Срок действия специального разрешения на осуществление автомобильной

перевозки опасного груза прошу установить с ______________ по ___________

на поездок _______________________.

_________________________________________________ _________ _____________

(наименование должности руководителя организации) (подпись)    (Ф.И.О.)

"_____" ____________ 20____ г.

      (дата подписания)

_______________________

(регистрационный номер)

_______________________

  (дата регистрации)