Приложение N 1. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам местного значения транспортного
средства, осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

                                В администрацию Заводоуковского

                                городского округа от ____________________

                               Заявление

         на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

                      и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

                Маршрут движения (указать названия пунктов,

                      через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на _____ перевозок по маршруту с ___ по ___ на срок с ____ по ___

без ограничения числа перевозок

Категория груза __________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) _________________

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6__ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

полная масса ____________ м

габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку ____________

     Дата подачи заявки _______________

     М.П.

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств 2 категории).

                                      Пример изображения схемы автопоезда

Указать  на схеме  все  участвующие  в  перевозке транспортные  средства,

количество осей  и колес на них, их взаимное расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения нагрузки, габариты транспортных средств.