Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  АКТ

                         ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ___________                              "____" _____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта

_________________________________________________________________________

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                       решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность- для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                         год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования  и  механизмов  и  прилегающей  к зданию  территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям  указанием

фактических значений показателя  или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля  и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                       фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии  и предлагаемые меры, которые

необходимо принять  для обеспечения безопасности  или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключение   экспертов   проектно-изыскательских  и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________________ _______________________________________

            (подпись)                          (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_________________________________ _______________________________________

            (подпись)                          (ф.и.о.)

_________________________________ _______________________________________

            (подпись)                          (ф.и.о.)

_________________________________ _______________________________________

            (подпись)                          (ф.и.о.)

_________________________________ _______________________________________

            (подпись)                          (ф.и.о.)