Приложение N 3. Заявление о приемке завершенного переустройством и (или) перепланировкой переводимого помещения

Приложение N 3
к регламенту

                                          Главе администрации

                             (наименование органа местного самоуправления

                                   Заводоуковского городского округа

                                       муниципального образования)

                             ____________________________________________

                                 Заявление

      о приемке завершенного переустройством и (или) перепланировкой

                          переводимого помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник переводимого

_________________________________________________________________________

помещения, либо собственники переводимого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

            либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                         представлять их интересы)

Примечание:  Для физических лиц  указываются :  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан),  место   жительства,  номер телефона;  для  уполномоченного  лица

указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц   указываются:

наименование,   организационно-правовая форма,  адрес  места  нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического  лица,   с    указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения: ________________________________

                                            (указываются полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) переводимого помещения: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять в эксплуатацию завершенное ___________________________

                                       (переустройством, перепланировкой,

__________________________________________________ переводимое помещение,

переустройством и перепланировкой - нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________________

                              (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                       договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемой справки Заводоуковского городского отделения ТФ ФГУП

"Ростехинвентаризация" N ______________ от _____________________.

     Подписи лиц, подавших заявление*

"___" ________ 20__ г. ________________ _________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. ________________ _________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на праве собственности

- собственником (собственниками)