Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к регламенту

                                          Главе администрации

                             (наименование органа местного самоуправления

                                   Заводоуковского городского округа

                                       муниципального образования)

                             ____________________________________________

                                 Заявление

    о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

От ______________________________________________________________________

    (указывается собственник жилого помещения или уполномоченное им лицо,

_________________________________________________________________________

         либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

                        собственности двух и более лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:  Для физических лиц  указываются :  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан),  место   жительства,  номер телефона;  для  уполномоченного  лица

указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц   указываются:

наименование,   организационно-правовая форма,  адрес  места  нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического  лица,   с    указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

                                               (указываются полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перевести ____________________________________________________

                   (перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

________________________________________________________________________,

               помещение - нужное указать, цель перевода)

принадлежащего на основании _____________________________________________

              (правоустанавливающие документы, N, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки переводимого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________

20___ г. по "____" _____________ 20____ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в ________________________ дни.

     Обязуюсь :

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить   свободный   доступ   к  месту  проведения   ремонтно-

строительных  работ  должностных  лиц  органа   местного   самоуправления

муниципального образования  либо уполномоченного  им  органа для проверки

хода работ;

     - осуществить  работы   в  установленные  сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы :

     1) правоустанавливающие    документы    на   переводимое   помещение

(подлинники или засвидетельствованные  в нотариальном порядке копии);  на

__________ листах;

     2) план  переводимого помещения  с  его  техническим  описанием   (в

случае,  если переводимое помещение является жилым,  технический  паспорт

такого помещения); на ___________ листах;

     3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

     4) подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

переустройства  и (или) перепланировки переводимого  помещения  в  полном

объеме  (в случае, если переустройство  и (или)  перепланировка требуются

для  обеспечения использования такого  помещения  в  качестве жилого  или

нежилого помещения), на _________ листах.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20__ г. ________________ _________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. ________________ _________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _________________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________________ 20__ г.

N _________________

Расписку получил                 "____" ________________________ 20___ г.

                                  _______________________________________

                                             (подпись заявителя)

_________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного

_________________________________          ______________________________

   лица, принявшего заявление)                       (подпись)