Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                           ______________________________________________

                                      Ф.И.О., адрес регистрации

                           ______________________________________________

                                        по месту жительства

                           ______________________________________________

                                                           Почтовый адрес

                           ______________________________________________

                           (Номер телефона, факс, адрес электронной почты

                                  указываются по желанию Заявителя)

                              Заявление

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги

/-\ раздел "Список членов хозяйства";

\-/

/-\ раздел "Земли, находящиеся в пользовании граждан";

\-/

/-\ раздел "Жилой фонд";

\-/

/-\ раздел "Скот, являющийся собственностью хозяйства";

\-/

/-\ раздел  "Технические средства,  являющиеся собственностью  хозяйства"

\-/

со следующими сведениями: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма предоставления Выписки:

/-\ - на бумажном носителе;

\-/

/-\ - на электронном носителе;

\-/

/-\ - в текстовой форме;

\-/

/-\ - иное _____________________________________________________________.

\-/

Способ доставки Выписки:

/-\ - получение непосредственно заинтересованным лицом;

\-/

/-\ - получение представителем заявителя _______________________________;

\-/

/-\ - посредством почтового отправления;

\-/

Дата ____ ____________ 20___ г.                   Подпись _______________