Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 30 июля 2012 г. N 101-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                      Председателю Комиссии по подготовке

                                      правил землепользования и застройки

                                                            города Тюмени

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                        (наименование организации, юридический адрес,

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                     электронной почты указываются по желанию заявителя)

                    _____________________________________________________

                               Заявление

     В  соответствии   с   Градостроительным  кодексом   РФ,    Правилами

землепользования   и  застройки  города  Тюмени,  утвержденными  решением

Тюменской  городской  Думы  о т  30.10.2008  N 154,   прошу  предоставить

разрешение  на условно разрешенный  вид использования  земельного участка

или объекта капитального строительства - ________________________________

                                     (указываются условно разрешенный вид

_________________________________________________________________________

   использования, предусмотренный градостроительным регламентом Правил)

по адресу: ______________________________________________________________

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

________________________________________________________________________.

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2.* Расположение    земельного  участка  подтверждается  кадастровым

паспортом земельного участка ___________________________________________,

        (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

_________________________________________________________________________

  кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

                кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе.

     3.* Сведения об оказании негативного воздействия на окружающую среду

запрашиваемого условно разрешенного вида использования __________________

_________________________________________________________________________

     (указать на отсутствие или на оказание негативного воздействия

_________________________________________________________________________

  на окружающую среду, запрашиваемого вида - указать реквизиты документа

_________________________________________________________________________

                  (при наличии), которым подтверждается

_________________________________________________________________________

                   наличие перечисленных выше условий)

     * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе

____________________                   __________________________________

 (подпись заявителя)                           (Ф.И.О. заявителя)

     Прошу    уведомить   о  результате    рассмотрения    заявления   по

предоставлению  разрешения  на  условно  разрешенный   вид  использования

земельного участка  или  объекта  капитального  строительства посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

     (данная графа заполняется заявителем по собственной инициативе)

     Личность   заявителя  установлена,  подлинность  подписи   заявителя

удостоверяю:

Подпись секретаря Комиссии

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______