Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

_________________________________________________________________________

                        (орган местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в состав участников  подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N____________, выданный _______________________

________________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

супруга ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N____________, выданный _______________________

___________________________________________ "__" _______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-----------------------------------------------------------------

                       (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N____________, выданный _______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

                                     (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-----------------------------------------------------------------

                        (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N____________, выданный _______________________

___________________________________________ "__" ______________ 20__ г. ,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     С   условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение жильем молодых

семей"   федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015  годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) __________________________________________________ _____________ ____;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)          (подпись) (дата)

2) __________________________________________________ _____________ ____;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)          (подпись) (дата)

3) __________________________________________________ _____________ ____;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)          (подпись) (дата)

4) __________________________________________________ _____________ ____.

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)          (подпись) (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

__________________________________  _______________  ____________________

(должность лица,                    (подпись, дата) (расшифровка подписи)

принявшего заявление)