Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                     Председателю комитета градостроительной

                     политики администрации города Тобольска

                     ____________________________________________________

                     (Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                     - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                     Ф.И.О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                     для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                     электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                     заявителя))

                               Заявление

               о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                   объекта капитального строительства

     В соответствии   со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                   (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, присвоившего

                         адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. *(1) Правоустанавливающим   документом   на   земельный   участок

является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

     2. *(1) Градостроительный план земельного участка от "_" ____ 20_ г.

N _____________________ выдан ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

     3. *(1) Разрешение на строительство от "__" __________ 20___ N _____

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г. (в   случае   осуществления   строительства,   реконструкции  на

основании договора)

_________________________________________________________________________

     5. Соответствие    построенного,     реконструированного     объекта

капитального    строительства    требованиям   технических    регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов  капитального  строительства   приборами    учета   используемых

энергетических    ресурсов   подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов

индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7. Соответствие   построенного,   реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

      электроснабжение __________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     8. Схема,       отображающая        расположение       построенного,

реконструированного   объекта   капитального  строительства, расположение

сетей инженерно-технического  обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка выполнена в масштабе 1:500 в

местной   системе   координат   отражает  границы  земельного  участка (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                    дата выполнения работ, вид работы)

     9. *(1) Заключение   органа   государственного строительного надзора

(в    случае,   если    предусмотрено    осуществление   государственного

строительного  надзора) о соответствии построенного, реконструированного,

отремонтированного   объекта   капитального   строительства   требованиям

технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям

энергетической   эффективности   и   требованиям   оснащенности   объекта

капитального   строительства  приборами учета используемых энергетических

ресурсов,  заключение государственного экологического контроля в случаях,

предусмотренных   частью  7   статьи   54  Градостроительного кодекса РФ,

получено

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                       дата и номер заключения)

     10. *(1) Документы   о   технико-экономических  показателях объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Согласно   приказ  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации   от  19.10.2006 N 121  "Об  утверждении  инструкции  о порядке

заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно

сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а) общая  площадь  объекта  капитального  строительства  (проектная/

фактическая) __________________,

     б) общий  строительный  объем  объекта капитального строительства, в

том числе надземной части (проектная/фактическая) ______________________,

     в) площадь    встроенно-пристроенных    помещений   (при    наличии)

(проектная/фактическая) ____,

     г) количество зданий (проектная/фактическая) ______________________,

     д) количество   мест,  вместимость,  мощность,    производительность

(проектная/фактическая) ______,

     е) общая площадь жилых помещений  (за  исключением балконов, лоджий,

веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая) ________________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая) ______________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая) ______________________,

и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая) _______

__________________,

в том числе:

1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ________________________,

более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________,

     к) общая  площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) _______________________________,

     л) материалы   фундаментов, стен, перекрытий, кровли (проектная/

фактическая) ___________________________________,

     м) наименование и протяженность линейного объекта (м/км) (проектная/

фактическая) __________________;

     н) *(2) стоимость    строительства   объекта  -  всего,   тыс.  руб.

(проектная/фактическая) _____________________________.

     Прошу    уведомить   о   результате  рассмотрения заявления о выдаче

разрешения   на   ввод   объекта   в   эксплуатацию посредством телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: _______________

________________________________________________________________________.

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

   уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов, _________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N_______

*(1) документ предоставляется по желанию заявителя

*(2) только  для  объектов, финансируемых за счет средств соответствующих

бюджетов