Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение 3
к Регламенту

                     Председателю комитета градостроительной

                     политики администрации города Тобольска

                     ____________________________________________________

                     (Ф.И.О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                     - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                     Ф.И.О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                     для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                     электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                     заявителя))

                                Заявление

            о внесении изменений в разрешение на строительство

                    объекта капитального строительства

     В соответствии  со статьей  55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" __________ 20 ____

N ___________________ на строительство объекта капитального строительства

(наименование объекта)

_________________________________________________________________________

по адресу: _____________________________________________________________.

    Внесение изменений связано с ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения с

    заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов (дата,

                           номер, кем выданы)

     К заявлению прилагаются:

     1. *(1) Правоустанавливающим   документом   на   земельный   участок

является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Прошу  уведомить   о   результате  рассмотрения заявления о внесении

изменений   в   разрешение   на    строительство   объекта   капитального

строительства  посредством телефона,  СМС-сообщения  на мобильный телефон

или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя   установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов, _________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N_______

* документ предоставляется по желанию заявителя